İnfertilite (kısırlık) daha önce hiç gebelik oluşmaması ya da önce gebelik oluşmasına rağmen sonradan bir başka gebeliğin oluşmaması şeklinde ortaya çıkabilir. Tüm kadınların yaklaşık %25’i yaşamlarının herhangi bir döneminde infertilite ile karşılaşacaklardır. Kadınların doğurganlık açısından en verimli oldukları yaş 25 yaş civarıdır ve özellikle 35 yaşından itibaren bu doğurganlıkta belirgin bir azalma gözlenir. Bir çiftin 3 aylık bir dönemde gebeliğe ulaşma şansı ortalama olarak %57, 6 aylık sürede bu oran %72, 1 yıl sonunda %85, 2 yıl sonunda ise %93’dür. Bir başka deyişle, özellikle genç çiftlerde çok da aceleci olmamak gerekir.
Yaşları 25’den genç olan çiftlerde infertilite tetkiklerine başlamak için 2 yıl kadar beklenebilir. Yaşları 30’dan fazla olan çiftlerde ise kısırlık tetkiklerine başlamak için duruma göre 6 ile 12 aylık bir sürede gebelik oluşmaması yeterli kabul edilebilir. Öte yandan kısırlık tedavisinde çiftlerin her şeyden önce bilmeleri gereken şey tedavi sürecinin sabır gerektirdiğidir. Erkekte yaşın fertiliteye (üretkenliğe) olan etkisi tartışmalıdır. Erkek üretkenliği 35 yaş dolayında en yüksek değerlere ulaşmakta ve 45 yaşından sonra belirgin bir düşüş göstermekle birlikte 80’li yaşlarda bile baba olabilen erkekler bilinmektedir ve bu konu kadın yaşı kadar önem taşımamaktadır.
İnfertilite Sebepleri: Erkeğe bağlı sebepler % 25-40, kadına bağlı olan % 40-55, her ikisine de bağlı % 10-15, açıklanamayan sebepler ise % 10-15 oranındadır. Bir başka deyişle infertiliteden hemen hemen çiftlerin her ikisi de aynı derecede sorumludur.
Çocuğu Olmayan Çifte Yaklaşım: Çift ile yapılacak detaylı bir görüşme ve muayene ile bazı sebeplerin daha baştan ortaya konması mümkündür. Bu görüşmenin ardından temel tetkiklere geçilir: Öncelikle kolay bir tetkik olan erkeğin değerlendirilmesi amacıyla sperm tahlili spermiogram yapılır. Yaklaşık 2-5 günlük bir cinsel perhizden sonra erkek mastürbasyon ile sperm örneği verir ve laboratuarda bunun Dünya Sağlık Örgütü kriterlerinde değerlendirilmesi yapılır. Spermlerin sayısı, hareketliliği, canlılık oranı ve şekilleri incelenir. İltihap hücreleri olup olmadığı araştırılır. Normal kabul edilebilecek bir sperm tahlilinde Dünya Sağlık Örgütü’nün kriterlerine göre mililitrede 20 milyon sperm olması, bunların en az yarısının hareketli (canlı) olması veya ileri doğru hareket eden sperm oranının tüm spermlerin en az % 25’i olması ve normal şekilli spermlerin de boyanarak detaylı değerlendirme (Kruger Kriterleri) ile en az % 14 ve üzerinde olması gereklidir. Unutulmamalıdır ki anormal çıkan tek bir spermiyogram ile erkek kısırlığı tanısı koymak uygun değildir. Erkeklerin sperm sonuçları dalgalanmalar gösterdiğinden dolayı anormallik durumunda tetkikin 4-6 hafta ara ile en az 2 kez tekrarlanması gerekir.
Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir. Bu filmle kanalların açık olup olmadığı ve normal görünümde olup olmadıkları değerlendirilir. Eğer her iki kanal da tıkalı görünümde ise o zaman spermlerin bu kanallardan geçerek yumurtayı döllemeleri mümkün değildir ve gerçekten de tıkalı olup olmadıklarını anlamak için genellikle Laparoskopi denilen karın içerisine bakma işlemi uygulanır. Eğer bu işlemde de kanallar kapalı bulunursa ve cerrahi ile onarılamayacak durumda ise tüp bebek işlemine geçilmelidir.
Kadına bağlı infertilite nedenlerinin önemli bir bölümünü tüplerde olan problemler oluşturmaktadır. Bu durum ameliyatla aşılamayacak düzeyde ise tüp bebek tedavilerine geçmeyi de gerektirebilmektedir. İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yapılan muayene ve ultrasonografi sonrası istenen sperm tahlili normal sonuç vermişse mutlaka bir rahim filmi (histerosalpingografi) çekilerek kanalların durumunu değerlendirme önerilir. Özellikle sık akıntılı vaginal enfeksiyon (iltihaplanma) geçiren, daha önce tüberküloz (verem) tanısı konulmuş, birden fazla kürtaj geçirmiş, sezaryen veya patlamış apandisit gibi karın içi ameliyat geçirmiş hanımlarda tüplerde sorun olma olasılığı yüksektir.
Genellikle rahim filminde tüplerden bir veya ikisinde tıkanıklık tespit edilmiş ise veya kapalı olduğu yönünde şüphe var ise bir sonraki aşama laparoskopi denilen bir ameliyattır. Aslında laparoskopik ameliyat anestezi altında yapılan fakat sonrasında hastanede yatış gerektirmeyen, göbekten ışıklı bir aletle girilerek tüplerin açık olup olmadığını o esnada verilen ilacın karın içine geçişi ile görmemizi sağlayan, eğer varsa karın içi yapışıklıkları da tespit etmemizi ve hatta bu yapışıklıklara müdahale etmeyi de mümkün kılan bir yöntemdir. Tüplerin geçirgenliğini değerlendirmede laparoskopi altın standart yani en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir.
Eğer tüplerden biri kanal filmi veya laparoskopi ile açık diğeri kapalı tespit edilmiş ise aşılama da tedavi yöntemlerinden biri olabileceğinden denenebilir. Hatta tek tüpün açık olması durumunda başarı oranı düşük olsa da kendiliğinden gebelik şansı da mevcuttur. Fakat uzun süreler kendi haline bırakıp beklemek ya da aşılamalarla vakit geçirmek de önerilmemektedir. Unutulmamalıdır ki tek tüpün kapanmasına yol açan neden diğer tüp açık görünse bile az ya da çok onu da etkilemiş olabilir. Eğer rahim filmi ile her iki tüp de kapalı olarak tespit edilmiş ve tüplerin içi sıvı dolu hidrosalpenks dediğimiz yapılar halini aldığı gözleniyor ve bu yapılar ultrason ile de izlenebilir hale gelmiş ise ameliyat ile bunların açılması ve gebeliğin gerçekleşmesi şansı son derece düşüktür. Dolayısıyla tüp bebek işlemi uygulanmalıdır.
Ancak böyle bir durumda tüp bebek tedavisine geçmeden önce tüplerin bu hasarlı yani içi sıvı dolu bölümleri laparoskopi ile çıkarılmalıdır. Bu sıvı içeriğinin embriyolar rahme transfer edildikten sonra embriyonun rahim içinde yerleşmesi ve gelişmesi üzerine kötü etkiler oluşturabileceği öne sürülmektedir. Dolayısıyla tüplerin içi sıvı ile dolu bu kısımları yani hidrosalpenks dediğimiz yapılar tüp bebek tedavi başarısını negatif yönde etkilemektedir. Tüplerin rahimden ayrıldığı yerin başlangıcından itibaren olan kanal tıkanıklığı söz konusuysa mikro cerrahi ile belli bir oranda başarı şansı mümkündür. Ayrıca operasyonla eğer tüpler başarılı bir şekilde açılabilirse gebelik ve doğum sonrası tekrar kendiliğinden başka gebelikler de oluşabilecektir. Ancak bu tür bir kanallarda tıkanıklık açma operasyonunun başarılı olması ve gebelik oluşması için bu işi yapacak cerrahın mutlaka bu konuda özel bir eğitim (mikro cerrahi eğitimi) almış olması gerekir.
Yine de günümüzde tüplerde görülen hasarlı bölümlerin tamiri ya da ameliyat ile düzeltilmesi ise çok da fazla kabul görmemekte ve ameliyatlarla oluşabilecek yeni yapışıklıklar nedeni ile başarı şansı çok da artmayacağından bu gibi durumlarda daha ziyade tüp bebek tedavilerine geçmek önerilmektedir. Bunun bir başka sebebi de günümüzde tüp bebek tedavilerindeki başarı oranlarının eskiye göre daha da artmış olmasıdır. Eğer kanallar açık ve normal görünümde iseler kadının normal şekilde yumurtlayıp yumurtlamadığı araştırılır. Birçok yöntem kullanılmasına rağmen günümüzde en sık olarak kan tahlili (adetin 21. Günü) ve ultrasonografi ile araştırılır. Yumurtlama problemi varsa ve kalıcı ise o zaman hekim yumurtlamayı sağlamak için ilaç tedavisi uygular. Yumurtlama olmamasının en sık rastlanan sebebi Polikistik over(yumurtalık) hastalığıdır.
Yumurtlama güçlüğü olan kadınların tedavisi altta yatan nedene göre farklılık gösterir. Bu tedavide amaç mümkün olduğunca doğal fizyolojiyi taklit etmeye çalışmaktır. Doğal olan, bir adet dönemi boyunca bir adet yumurtanın olgunlaşıp adetin 12-14. günlerinde çatlamasıdır. Bu nedenle yumurtalıklardan yumurta geliştirici tedavilerin bu doğal gelişime paralellik göstermesi gerekir. Bu amaçla kullanılan ilaçların başında klomifen sitrat içeren haplar gelir. Genellikle adetin 5. günü başlayıp beş gün süre ile kullanılır. Bu ilaç kullanımı sırasında yumurtalıkların gelişimini izlemek de yerinde olur. Tedaviye en düşük dozdan başlanıp yumurtlama sağlanana kadar doz arttırılabilir. Yumurtlama sağlanan doz saptandıktan sonra en az 3 adet dönemi aynı dozla yumurtlama sağlanıp kadının gebe kalması beklenir. Yumurtlama problemi olan Polikistik Overli kadınlarda klomifen içeren haplarla yumurtlama % 75 oranında sağlansa da gebelik oranı % 30’ları geçmez. Yani yumurtlamanın sağlanması gebelik için garanti değildir.
Eğer klomifenle yumurtlama sağlanamazsa ya da yumurtlama olmasına rağmen gebelik oluşmazsa o zaman neler yapılır? Bu kadınlarda genellikle ikinci seçenek olan iğne tedavisine başlanmalıdır. Bu amaçla kullanılan iğneler kadınlık hormonu olan estrojeni uyaran üreme hormonlarını içerirler. İğne tedavisi günlük olarak yapılır. Bu tedavi sırasında yumurtaların gelişimini yakından izlemek gerekir. Bazen yumurtlama olmamasının sebebi beyindeki hipotalamus veya hipofiz bölgesinden salınması gereken hormonların yetersiz salgılanması ya da hiperprolaktinemi (süt hormonu yüksekliği) veya hipotiroidi (tiroit bezinin az çalışması) gibi başka bir hormonal problem olabilir. Bu sorunların her birinin tedavi şekilleri farklıdır. Verilecek tedaviyle yumurtlama sağlanmasına rağmen 2-3 ay içersinde kadın gebe kalamazsa o zaman aşılama yöntemine başvurulur. Aşılamanın her bir deneme için başarı şansı % 10-15 civarındadır. Bu işlemle de başarı sağlanamaz ise (3 kez yapılmasına rağmen) tüp bebek denemesi önerilir.
Gebe kalmakta zorluk çeken kadınlarda infertilitenin nedeni olarak göz önünde bulundurulması gereken birçok potansiyel neden vardır. Bu sebepler genellikle yumurta üretimi, tubal problemler ve uterin problemlere dayanmaktadır. Bu potansiyel problemlerden her biri fertilite tedavisine başlamadan önce değerlendirilmelidir.
Normal ovulasyon fertilize olabilecek matür yumurta üretimi için gereklidir. Ovulasyondaki düzensizlik gebe kalmayı zorlaştırabilir ve infertiliteye neden olabilir. Ovulasyon problemi olan kadınlar genellikle düzenli aralıklarla adet görmezler. Ovulasyonu değerlendirmede adetlerin günlüğünü tutmak oldukça yardımcı bir araç olabilir. Düzenli adetler, ovulasyon tarihinin tahminini kolaylaştırır. Bazı kadınlar, bazal vücut ısısı grafiği ve ovulasyon belirleyici kitlerin kombinasyonundan oluşan menstrual takvim belirleyici kullanmaktadır. Bunlar infertilitenin potansiyel nedenlerini değerlendirmede yardımcı olabilirken, taşınması zor ve pahalı da olabilirler. Ovulasyonu monitörize eden aletleri satın almanızı tavsiye etmeyiz. Bunun yerine menstrüel siklusun orta dönemlerinde düzenli aralıklarla cinsel birleşme daha efektif olabilir. Ovulasyon, adetin ilk gününden 14 gün önce olur. Kadınlar kendilerinin fertil dönemlerini, adetinin ilk günü ve bir sonraki adetinin ilk günü arasından 14 gün eksilterek tahmin edebilirler. Örneğin, adetleri arasında 32 gün olan bir kadın, 18. günde en fertildir (kanamanın ilk gününü 1. gün hesaplarsak). Düzenli adet görmeyen kadınlar genellikle gebe kalmada zorluk çekerler. Adet görmemek ovulasyonun olmadığının işaretidir. Bu durum ovulasyon zamanlamasını bilmeyi ve bu zamana uygun olarak cinsel birleşmeyi imkansız kılar. Anovulasyon (ovulasyon yokluğu) ya da oligoovulasyonun (seyrek ovulasyon) en yaygın nedeni polikistik over sendromudur(PCOS)’dur. Diğer sebepler, prematür ovaryan yetmezlik, yaş ile ilişkili fertilite azalması ve prolaktin ya da tiroid hormon seviyeleri yüksekliği gibi endokrin anormallikleri içermektedir.
Endometriozis, endometrial dokunun uterus dışına implante olduğu kronik bir durumdur (uterus iç tarafının içini kaplayan hücreler). Bu durum kronik pelvik ağrı ve infertilite ile ilişkili olabilir. Neden endometriozisin infertilite problemlerine sebep olduğu üzerine bir çok teoriler vardır. En güncel teorilerden biri, yerinden çıkan dokunun sperm ve yumurtaları öldüren inflamatuar reaksiyona yol açmasıdır. Adetleri durdurmak endometriozisi kontrol etmede etkili bir yöntem olmasına karşın, tedavi edici değildir. Laparoskopi ile endometriozisin ablasyonu, bir diğer kür sağlayan tedavi yöntemidir. IVF(Tüp Bebek) endometriozise bağlı infertilitede oldukça etkili bir yol sunmaktadır. Kadınlar gebeliği takiben endometriozise bağlı rahatsızlıklardan birkaç yıl kurtulurlar. İnfertilitelerini değerlendirmek için laparoskopi yapılan kadınlardan %35’inde endometriozis bulunmuştur. İnfertiliteye neden olduğu kadar pelvik ağrıya da neden olabilmektedir. Diğer lokalizasyonlar, önceki cerrahilerin insizyonlarını, vajen ve serviksi, barsak ve mesaneyi içermektedir. Ayrıca çok ender lokalizasyonlarda olabilir fakat yaygın değildir. Araştırmalar sonucunda endometriozisli infertil çiftlerde yapılması gerekenler konusunda çok büyük çeşitlilik göstermektedir, fikir birliği yoktur. Tedavi endometriozisin yaygınlığı, şiddeti ve olgunun yaşına göre planlanmalıdır.
Uterusun yapısal anormallikleri, gebelik oranlarında azalmaya ve düşük oranlarında artmaya neden olabilir. İnfertilite sebebi oluşuna ek olarak, uterin anomaliler, gebelik kayıplarına da neden olabilir. Neyse ki bu anormalliklerin bir çoğu düzeltilebilmektedir.
Fibroidler, uterin kavite içinde yer aldığı zaman gebeliği engelleyen uterin kas tümörleridir. Fibroidler ayrıca pelvik ağrı ve düzensiz kanamalara neden olabilirler. İnfertilite ya da diğer problemlerin yokluğunda fibroidler genellikle tedavi edilmezler.
İnfertilitenin değerlendirilmesi sırasında uterusun birkaç gelişimsel anormalliği(Doğuştan gelen) karşımıza çıkabilir. Unicornuat uterus, septum ve septal uterus ve bicornuat uterus birçok yapısal anomaliden birkaçıdır. Bu problemler, uterusun şekillendirilmesi sırasında ortaya çıkmaktadır. Unicornuat uterus, uterusun sadece bir tarafı normal olarak şekillendiğinde oluşur. Bicornuat uterus, uterusun iki tarafının da olduğu ve bu tarafların servikste birleştiği, uterus tepelerinde birleşmediği tiptir. Septum, uterusun içinde ayırıcı bir membranın bulunduğu normal kenarlı uterus tipidir. Histeroskopi, bu anomalileri değerlendirmede ve tedavi etmede kullanışlıdır. Uterusu değerlendirmede diğer etkili yöntemler salin kontrast ultrason ve HSG(Rahim filmi)’yi içerir.
Fallopian tüpleri, bir çok farklı mekanizma ile bloke olabilir. En yaygın sebeplerden bazıları enfeksiyon(PID), cerrahi ve endometriozistir. Fallopian tüplerinin blokajı sperm ve yumurtanın birleşmesini ve gebelik oluşmasını engelleyebilir. Bu blokaj ayrıca embriyonun normal transportunu engelleyebilir ve ektopik gebelik(dış gebelik) olasılığını arttırabilir. Mikrocerrahi, cerrahi alanı genişletmek için yardımcı olan, operatif mikroskop ya da büyütücü lenslerin kullanıldığı cerrahi tipidir. Mikrocerrahi hasarlı fallopian tüplerini tamir edebilir ve alternatif tedavi olanağı sağlayabilir. Ancak mikrocerrahi ile tüplerin açılması sonucu başarılı bir gebelik elde etme olasılığı oldukça düşüktür. Bunun yerine alternatif olarak IVF (Tüp Bebek) yöntemine yönelmek çoğu zaman daha mantıklı olmaktadır.
Hidrosalpinx, içi sıvı ile dolu, bloke olmuş fallopian tüpü anlamındadır. Neosalpingostomi olarak adlandırılan mikrocerrahi tamiri blokajı açmakta ve gebeliğe izin vermede etkili bir yol olabilir. Ektopik gebelik riski ve cerrahi sonrası tubal skarın kapatma riski artmıştır. IVF(Tüp Bebek), ektopik gebelikle ilişkili olan fallop tüplerinin tamirine mükemmel bir alternatif sunmaktadır. IVF yöntemi seçildiğinde ve hidrosalpinx mevcut ise gebelik oranlarını arttırmak için tüplerin çıkarılması tavsiye edilir. Tüplerdeki sıvının gebelik oranlarını etkilediği düşünülmektedir. Bu nedenle IVF (Tüp Bebek) tedavisi öncesinde içi sıvı dolu olan bu tüpler laparoskopik cerrahi ile çıkarılmalıdır.
Açıklanamayan infertilite bir dışlama tanısıdır. Bu durum, infertiliteye sebebiyet verdiği bilinen tüm nedenlerin ekarte edilmiş olması anlamına gelmektedir. Semptomsuz kadınlarda laparoskopi ve endometrial biyopsi test örnekleri sıklıkla incelenir. Açıklanamayan infertilite oldukça sinir bozucu olabilir çünkü insanlar cevap isterler. Neyse ki açıklanamayan infertilitesi olan çiftlerde tedavi yöntemleri olumlu gelişmeler sunmaktadır.
Bir çok kadın, yaşın fertilite üzerine olan büyük etkisinin farkında değildir. Kadınlar, yaşamları boyunca sahip olacakları tüm yumurtalarla doğarlar. Bu yumurta havuzu kadının yaşamı boyunca sürekli azalmaktadır. Bu etkiler, 30 yaş altı kadınlarda görülebilir ve 35 yaş ve üzeri kadınlarda yaygın bir problemdir. Bir kadın 40 yaşına ulaştığında gebe kalma olasılığında güçlü bir azalma yaşar. Gebelikteki bu azalma az sayıda uygun yumurta ve yumurta kalitesinde azalmaya dayanmaktadır. Bu, varlığını sürdürebilir olmayan yumurtalar ve kromozom anomalilerinde artışa yol açar. Kadınların yumurta üretim potansiyelini değerlendiren testler varken, yumurta fonksiyonlarındaki gerilemenin üstesinden gelebilen çok etkili tedaviler yoktur.
